別紙様式第1号（第5条関係）
年　　　月　　　日
越前町長　殿
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　

配偶者　氏　名　　　　　　　　　　　　

住　所　越前町　　　　　　　　

連絡先　　　　　－　　　　　－

越前町U25夫婦支援事業補助金交付申請書

越前町U25夫婦支援事業補助金の交付を受けたいので、必要書類を添えて次のとおり申請します。

婚姻日	　　　　　　年　　　月　　　日	
新居に住所を定めた日	（夫）　　年　　月　　日　　　（妻）　　年　　月　　日	
生年月日	（夫）　　年　　月　　日　　　（妻）　　年　　月　　日	
婚姻時年齢	（夫）　　　　　　　　歳　　　（妻）　　　　　　　　歳	
直近の所得額
所得証明書を基に記載	（夫）所得額　　　　　　　円　（妻）所得額　　　　　　　　円
奨学金返済額　　　　　　　　　奨学金返済額
　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　円	
世帯合計所得金額	（夫婦合計所得額－奨学金返済額）　　　　　　　　　　　　　円	
確認事項　　該当するほうに○を記入	
	１．夫婦の双方又は一方が、過去にこの補助金を受けたことがありますか。（他自治体で同様趣旨による給付も含む。）	はい　・　いいえ	
	２．夫婦の双方又は一方が、直近の所得証明書の期間中に貸与型奨学金の返済を行いましたか。	はい　・　いいえ	
補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　100,000円