（様式第１号）
　　　　　年　　　月　　　日

越前町長　様

申請者　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　―　　　　―　　　　

　　　越前町在宅育児応援手当支給事業給付金支給認定申請書

越前町在宅育児応援手当の支給を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　申請区分（該当する方の□に✔を付けてください。）
　　□　新規　　→　１から４を記入し、同意書に署名してください。

　　□　継続　　→　１から３を記入し、同意書に署名してください。
　　　　　　　　　　４については変更のある場合記入してください。

１　申請者および家族の状況
申請者	フリガナ		生年月日	昭和・平成 　　年　　月　　日	
	氏　　名		性別	男・女	児童との続柄		
	職業	常勤・パート・自営業
無職・その他（　　　　　）	育児休業給付金	受給している　・　受給予定
受給してない	
	勤務先	(名称)

	（電話番号）

（勤務開始日）　　　　年　　　　月　　　　日	
配偶者	フリガナ		生年月日	昭和・平成 　　年　　月　　日	
	氏　　名		性別	男・女	児童との続柄		
	職業	常勤・パート・自営業
無職・その他（　　　　　）	育児休業給付金	受給している　・　受給予定
受給してない	
	勤務先	(名称)

	（電話番号）

（勤務開始日）　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所　※申請者と異なる場合		

２　児童の状況
児童	フリガナ		生年月日	      年　　 　月　　　　日	
	氏　　名		性別	男・女	出生順位	第　　　　子	
	住所　※申請者と異なる場合		

３　支給要件の確認（該当することを確認し、□に✔を付けてください。）
□　上記の児童は保育所等に入所せず、家庭内で保育しています。
□　申請者および申請者の配偶者は、生活保護を受けていません。
□　申請者および申請者の配偶者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。）第２条第６号に規定する暴力団員または同条２号に規定する暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。

４　振込口座
金融機関名		支店名		種別	普通・当座	
口座番号								名義人カナ		
※ゆうちょ銀行をご利用の場合は、支店番号をご記入ください。

＜添付資料＞
（１）申請者、申請者の配偶者および児童の健康保険証の写し
（２）申請者と児童の続柄が住民基本台帳で確認できない場合、続柄を確認できるもの（戸籍謄本等）
（３）同一世帯において申請者に養育されている第２子以降の児童であることが住民基本台帳で確認
できない場合、確認できるもの（戸籍謄本等）
（４）育児休業給付金の受給申請（予定も含む）が無いことを証明する書類（様式第２）
（５）振込先口座の通帳の写し（口座番号、名義人等が記載してある部分）

事務処理欄
支給対象月	年　　　　月　　　　～　　　　年　　　　　　月（　　　　月分）	
支給額合計		
備　　　考		

審査・支払等にかかる同意書

１．本給付金にかかる審査および支給にあたって、担当職員が必要により次の行為を行うことに同意します。

（１）申請者および申請者の配偶者の育児休業給付金等の申請および受給状況について、納付機関等に照会すること。
（２）申請者および同一世帯者にかかる住民基本台帳、市町村民税等の課税、保育所等の入所および生活保護の受給に関する状況を確認すること。
（３）申請者および申請者の配偶者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。）第２条第６号に規定する暴力団員または同条２号に規定する暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者でないことを調査すること。

２．越前町在宅育児応援手当支給事業給付金支給認定申請書の記載事項に変更のあった場合は速やかに届け出るとともに、支給要件を満たさなくなった場合は支給の取消等の決定に従います。また、返還金が発生した場合は、給付を受けた町長の指示に従い、速やかに返還します。

　　　年　　　　月　　　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印

配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　印

（本人が署名・押印してください。）