様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

　越前町長　　様

申請者　　 住所　　　　　　   　　　
　　　　　　　　　 氏名　　　　　 　　　　　　　　　　　　
(電話   　 －　　　－　　　)　　　　

越前町ひとり親家庭等習い事支援事業補助金交付申請書兼請求書

令和　年度越前町ひとり親家庭等習い事支援事業補助金の交付を受けたいので、越前町ひとり親家庭等習い事支援事業補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添え、下記のとおり申請します。

記

　１.　申請額(請求額)　　　　　　　　　　　　　　　円
      
　２.　対象児童氏名　　　　                           (小学校　　　年生)
　　　
　３.　振込口座
金融機関名		支店名		
預金種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人