様式第1号(第4条関係)

介護用品支給申込書

　　年　　月　　日

　　越前町長　　　　様
申込者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日中連絡先（　　　　　　　　　　　　）

　次のとおり介護用品の支給を申し込みます。
対象者	住　　所	越前町	
	氏　　名		
	生年月日	　　　年　　月　　日生 	
介護認定等の判定状況	認定年月日(直近)
　　　　年　　月　　日　　要介護　(　１　２　３　４　５　)	
介護用品を必要な理由等	　	
希望する介護用品
(○で囲む。)	１　紙おむつ(フラット型、パンツ型、パット型)
２　防水シーツ	
介護者の氏名	(続柄　　　　)	
世帯員の状況	
氏名	性別	年齢	続柄	職業	備考	
　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※所得状況について地方税法の規定に基づく課税台帳等により確認されることを承諾します。
利用券 
受取方法	郵送	□ 対象者住所
□ その他	
		　 住所：                                           	
		　 氏名：                                  	
	窓口	役場 ・ 宮崎ｺﾐｾﾝ ・ 越前ｺﾐｾﾝ ・ 織田ｺﾐｾﾝ	
担当ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ	事業所名  　                     氏名