様式第1号(第2条関係)

自主防災組織設立届出書

　　年　　月　　日　

　越前町長　　様

代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり自主防災組織を設立しましたのでお届けします。
自主防災組織の名称	　	
設立年月日	　　　　　年　　月　　日	
自主防災組織の概要	世帯数　　　　　　戸　・　人口　　　　　　人	
添付書類	　規約、組織図	
備考	　	
　※世帯数及び人口は、概ね届出時における数を記入する。