様式第2号(第5条関係)

自主防災組織補助金交付申請書

年　　月　　日　

　越前町長　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度において、防災資機材等を購入したいので、補助金の交付を願いたく申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　　　　　　　円
2　補助事業の内容
自主防災組織設立日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
自主防災組織の概要	　世帯数　　　　　戸　・　人口　　　　　　人	
区分	品名	規格	数量	単価	金額	
購入予定の防災資機材	　	　	　	　	　	
	合計金額	　　　　　	
購入予定期日	　　　　　年　　月　　日	
訓練実施予定日	　　　　　年　　月　　日	
防災計画等	作成時期
　計　画　　　　　年　　月　　日
　マップ　　　　　年　　月　　日	作成部数
　　計　画　　　　部
　　マップ　　　　部	
地区防災研修講師謝礼	防災研修日	　　　　　　　年　　月　　日	
添付書類