様式第6号(第10条関係)

自主防災組織補助金交付請求書

年　　月　　日

　越前町長　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　　年度自主防災組織補助金を下記のとおり請求いたします。

記

交付確定年月日		
交付決定額		
既交付額		
今回交付請求額		
未交付額		
振込先	金融機関コード		
	金 融 機 関 名		支店名		
	預  金  種  別	普通・当座	口座番号		
	口  座  名  義