様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日

越前町長　　様

申請者　　〒
（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　

えちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金交付申請書

えちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金の交付を受けたいので、えちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助対象者　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　円

３　交付申請年度
□１年度目　□２年度目　□３年度目　□４年度目　□５年度目

　４　添付書類
□住民票の写し
□奨学金返還証明書又はこれに準ずるもの
□就労していることを証明できる書類（就労証明書（様式第６号）、確定申告書の写し、開業届等自らの業を営むことを証する書類等）
□町税の完納証明書
□誓約書（様式第７号）
□大学等を卒業したことを証する書類（新卒者のみ）
□その他町長が必要と認める書類