様式第６号（第１０条関係）

年　　月　　日

越前町長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
事業主　電話番号　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　㊞　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　

就労証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

フ　　リ　　ガ　　ナ		
勤務者氏名		
勤務者生年月日	　　　　年　　 月　 　日（　　　歳）	
勤務者住所		
勤務先		
勤務先電話番号		
就業年月日	　　　　年　　月　　日	
雇用形態	
□正規雇用　　　　　□非正規雇用
	
備　　　考		
えちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、
越前町の求めに応じて、越前町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。