様式第１０号（第１３条関係）

年　　月　　日

越前町長　　様

申請者　　〒
（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　

えちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け越定第　　　号で交付決定を受けたえちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金について、えちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　補助金の名称　　　　　えちぜん町未来へつなぐ奨学金返還応援補助金

２　補助金交付請求額　　　金　　　　　　　　　円

３　口座振込先
（１）	金融機関及び支店名　　　　　　　　　　銀行・金庫／　　　　　　　支店・店

（２）口座の種類及び番号　　 　普通　・　当座　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ゆうちょ銀行（記号）　　　　（番号）　　　　　　

（３）口座名義（フリガナ）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　４　添付書類
　（１）振込先の通帳等の写し（口座番号、口座名義人等が分かるもの）
※口座名義人は申請者に限ります。