様式第１号（第４条、6条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発行番号　No.　　　　　　　

 令和　年度 越前町通学支援補助金交付申請書兼請求書

越前町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　令和　　年　　月　　日

令和　年度越前町通学支援補助金の交付を受けたいので越前町通学支援補助金交付要綱第４条、6条の規定に　より、関係書類を添え下記のとおり申請、請求します。

交付申請額
兼　請求額

フリガナ		対象生徒との関係

該当する□にレを
記入	□ 親権者　□ 未成年後見人
□ 主たる生計維持者
□ その他（　　　　　　）	
申 請 者
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　 －
越前町
電話番号（日中連絡がとれる電話番号） 〔  　　　　―　　　　　―　　　　　　〕	
フ リ ガ ナ		生年月日	平成　　 年　　 月　　 日	
生徒氏名		学校名等	高校 	学年	年	
購入定期券	バ　ス
（福鉄バス・京福バス）	区 　間	　　　　　　　　停留所　から　　　　　　　停留所	
		期　 間	令和 　　年　　月　　日  ～  令和 　　年　　月　　日（　　 ヶ月）	
		金額 (a)	　　　　　　　　　 円	
	電　車
（福鉄・ハピライン・えち鉄）	区 　間	　　　　　　 　　　駅　から　　　　　　　駅	
		期　 間	令和 　　年　　月　　日  ～  令和 　　年　　月　　日（　　 ヶ月）	
		金額 (b)	　　　　　　　　　 円	
購入定期券額 (a)+(b) = (c)　　　　　　　　　　　 　	(※1)　　　　　　　　　　　円	
 丹生高校［町内在住］：
丹生高校［町外在住］：　　　　　　　　　　
　　　　　 丹生高以外［バス(+電車)］：
(※2) 丹生高以外［電車］：
　　　　　　加算額［月額25千円超過分］：	 (c) 
(c)×0.3
 (c)×0.5
{(c)－(5,000円×　　ヶ月)}×0.5
(c)－(25,000円×　　ヶ月)	,    ００  円
（100円未満切捨て）	
(※1) 購入定期券が６ヶ月未満の場合、(c)は（6ヶ月価格×購入月数／6）とする。ただし、福井鉄道は（1年価格×購入月数／12）。
(※2) 乗降場所が町外のみのバス定期を購入した場合も同様とする。
(※3) 生徒証の写し、購入定期券の写し又は内容控の写し、振込先通帳の写し、その他必要と認めるものを添付してください。

受付印

誓 約 書 兼 同 意 書
私は、令和　　年　　月　　日の申請において、町税の滞納はありません。
また、通学支援補助金交付申請にあたり、資格要件を確認するため、私及び
世帯員の住民基本台帳、 町税の納付状況について調査することに同意します。

申請者　 氏名　　　　　　　　　　　　　　	
振込先口座情報
越前町通学支援補助金を下記の口座に振り込んでください。（申請者の口座に限ります。）	
口座振込
依 頼 欄	銀　　行
信用金庫
　漁連・農協	本  店
支  店
出張所	口 座 種 目	１ 普通預金
２ 当　　座	口 座 番 号								
	金融機関コード	店舗コード											
																		
	フリガナ		
	口座名義人		

役場使用欄： 購入済定期券　 バス　　ヶ月分 　通学  　月　～ 　月　　　 電車　　ヶ月分 　通学　　月　～ 　月