様式第１号 (第４条関係)
日常生活用具給付事業申請書（越前町小児慢性特定疾病児童等給付事業）

　　年　　月　　日
　　越前町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　印
　　　　　　 　　　　　(給付対象者との続柄:　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　－　　　　－

　下記により日常生活用具給付を申請します。
なお、助成の決定にあたり対象者の扶養義務者の課税額について調査することに同意します。
対象者	氏　名	　	男・女	生年月日	(歳)　	
	住  所	　	
	疾病名	　	

世帯の状況	氏名　	対象者との続柄　	生年月日	職業	対象者に対する介護の状況	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	
給付を希望する理由		

現在の住いの状況	住宅	1自宅
2借家（貸主の諾否）
	浴槽	1和式
2洋式
3なし	便器	1和式
2洋式
3携帯用	

現在の介護の状況	
入浴　	1他人の介助が必要
2清拭のみ
3入浴、清拭ともしていない
4自分でできる	
排便	1他人の介助が必要
2便器(携帯用)使用
3自分でできる	
移動	1車椅子使用
2他人の介助が必要
(一部・全部)
3自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備　　　　考		
（注）   １　小児慢性特定疾病医療費医療受給者証の写しを添付すること。
　　　　 ２　申請者氏名については自署または記名押印とすること