別紙様式第1号（第5条関係）

年　　月　　日

越前町長　殿
申請者　氏　名　　　　　　　　　
配偶者　氏　名　　　　　　　　　
住　所　越前町
連絡先

　　　　越前町早婚夫婦支援事業補助金交付申請書

越前町早婚夫婦支援事業補助金の交付を受けたいので、必要書類を添えて次のとおり申請します。

婚姻日	　　　　　　    年　　　　月　　　　日	
新居に住所を定めた日	（夫）　　年　　月　　日　　（妻）　　年　　月　　日	
生年月日	（夫）　　年　　月　　日　　（妻）　　年　　月　　日	
婚姻時年齢	（夫）　　　　　　　　歳　　（妻）　　　　　　　　歳	
直近の所得額
所得証明書を基に記載	（夫）所得額　　　　　　　円（妻）所得額　　　　　　　　円
奨学金返済額　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　円	
世帯合計所得額	（夫婦合計所得額－奨学金返済額）　　　　　　　　　　　　円	
確認事項　該当するほうに○	
	１．夫婦の双方又は一方が、過去にこの補助金を受けたことがありますか。（他自治体で同様趣旨による給付も含む）	はい・いいえ	
	２．夫婦の双方又は一方が直近の所得証明書の期間中に貸与型奨学金の返済を行いましたか。	はい・いいえ	
補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円