別紙様式第2号（第5条4号関係）

越前町長　殿

同意書　兼　契約書

私たち夫婦は、越前町Ｕ25夫婦支援事業補助金の交付を申請するに際し、下記のとおり同意します。
申請内容につきまして、偽りはなく、誤りがあった際には、直ちに報告します。また、申請内容の誤りや虚偽の報告で、交付決定を全部または一部取り消された場合でも、異議を唱えません。
返還金が発生した場合、速やかに返還します。

　　　年　　　月　　　日

住所　越前町　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

配偶者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

記

1.	私たちは、この補助金申請の事務処理に必要な範囲において、越前町が戸籍（婚姻届を含む）、住民票、所得の状況について越前町の関係各課に照会し、確認することを同意します。
2.	私たちは、この補助金、または他自治体による同様の趣旨による給付を過去に受けていません。関連する他自治体へ町長が照会し、受給の確認をすることを同意します。
3.	私たちは、補助金の交付前または交付後に、報告または書類の提出を求められた場合、速やかに応じることに同意します。