様式第１０号（第９条関係）

年　　月　　日

越前町長　　様

越前瓦施工業者　　〒
（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　㊞
（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　

越前瓦納入証明書

下記の住宅に使用される越前瓦を次のとおり納入しました。

記

１　建築主（購入者）氏名

２　建築業者

３　建築場所
越前町

４　越前瓦使用面積
町産材等種別	使用面積	
越前瓦		
※町産材等：越前町内で製造された越前瓦

上記のとおり相違ないことを証明する。
証明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※　福井県瓦工業協同組合による証明に限る。
※　出荷証明書（納品者、品名、数量を記載のこと）の写しを添付すること。