地域密着型サービス事業者の申請手続について（事業者向け情報）
指定（更新）申請について
指定申請、指定更新申請の受付を行いますので、必要な書類を添えて期限までに提出してください。
指定申請（新規）
指定申請を行う前に必ず町へご相談いただいた上で、指定予定日の2か月前までに申請してください。
書類の追加や修正により、審査に時間がかかる場合は、希望される指定日よりも指定が遅くなる場合
があります。
指定更新申請
指定期間終了の2か月前までに提出してください。
提出書類
添付書類
新規・更新添付書類（エクセル形式 50キロバイト）- （参考様式1）勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 186キロバイト）
- （参考様式1）勤務表_地域密着型通所介護（エクセル形式 261キロバイト）
- （参考様式2）管理者経歴書（エクセル形式 17キロバイト）
- （参考様式3）平面図（エクセル形式 16キロバイト）
- （参考様式4）居室面積一覧（エクセル形式 38キロバイト）
（参考様式5）設備備品一覧（ワード形式 29キロバイト）- （参考様式6）苦情措置（エクセル形式 13キロバイト）
- （参考様式7）特養、老健、病院等との連絡体制及び支援体制概要（ワード形式 18キロバイト）
- （参考様式8）誓約書（エクセル形式 20キロバイト）
- （参考様式9）介護支援専門員一覧（エクセル形式 13キロバイト）
- （参考様式10）運営推進会議構成員（ワード形式 32キロバイト）
変更届について
指定を受けた内容に変更がある場合は、変更のあった日から10日以内に、変更届出書に関係書類を
添えて、提出してください。
提出書類
添付書類
廃止・休止・再開届について
居宅介護支援事業所を廃止又は休止する場合は、廃止又は休止を予定する日の1か月前までに、再開
する場合は再開の日から10日以内に廃止・休止・再開届出書に関係書類を添えて提出してください。
提出書類
添付書類
再開届を提出する際に必要な書類となります。
- （参考様式1）勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 186キロバイト）
- （参考様式1）勤務表_地域密着型通所介護（エクセル形式 261キロバイト）
- （参考様式9）介護支援専門員一覧（エクセル形式 13キロバイト）
- 介護支援専門員証の写し
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
新規に加算を取得、又は変更する場合は、提出期限までに届出を行う必要があります。
【提出期限】
・新規に加算を取得、又は変更する場合：加算を開始する月の前月の15日
※加算等が算定できなくなった場合や減算が適用される場合は速やかに提出してください。
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算について
計画書
令和5年度の加算について、
介護保険最新情報vol.1133（PDF形式 1,334キロバイト）をご覧の上、計画書等をご提出ください。
- （処遇改善等）別紙様式2（処遇改善計画書）（エクセル形式 443キロバイト）
- （処遇改善等）（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） (1)（エクセル形式 449キロバイト）
- （処遇改善等）別紙様式4（変更届出書）（エクセル形式 22キロバイト）
- （処遇改善等）別紙様式5（特別な事情に係る届出書）（エクセル形式 27キロバイト）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル形式 47キロバイト）
- （参考様式1）勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 186キロバイト）
- （参考様式1）勤務表_地域密着型通所介護（エクセル形式 261キロバイト ）
【提出期限】
・前年度から継続、もしくは4月、5月から処遇改善加算及び特定処遇改善加算を取得する場合：令和5年4月15日
・年度途中から処遇改善加算、特定処遇改善加算及びベースアップ等支援加算を取得する場合：取得しようとする月の前々月の末日
実績報告書
処遇改善加算、特定加算の算定を受けている事業所は、最終の加算の支払があった翌々月の末日までに、各指定権者に対し、実績報告書を提出してください。【令和4年度算定分用】
・
（処遇改善等）別紙様式3（実績報告書）（エクセル形式 175キロバイト）・
介護保険最新情報vol.1132（PDF形式 1,399キロバイト）をご確認の上、作成にあたってください。【提出期限】
各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日。
3月サービス提供分の支払いは5月となるので、翌々月の7月末までに提出してください。特定事業所集中減算について
関連ファイル
様式第6号_廃止・休止・再開届（ワード形式 33キロバイト）
（参考様式1）勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 186キロバイト）
（参考様式1）勤務表_地域密着型通所介護（エクセル形式 261キロバイト）
（参考様式7）特養、老健、病院等との連絡体制及び支援体制概要（ワード形式 18キロバイト）
（参考様式9）介護支援専門員一覧（エクセル形式 13キロバイト）
（参考様式10）運営推進会議構成員（ワード形式 32キロバイト）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）（エクセル形式 306キロバイト）
介護保険最新情報vol.1133（PDF形式 1,334キロバイト）
（処遇改善等）別紙様式2（処遇改善計画書）（エクセル形式 443キロバイト）
（処遇改善等）（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） (1)（エクセル形式 449キロバイト）
（処遇改善等）別紙様式4（変更届出書）（エクセル形式 22キロバイト）
（処遇改善等）別紙様式5（特別な事情に係る届出書）（エクセル形式 27キロバイト）
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※用語解説のリンクは、辞書サイトの「Weblio」のページに移動します。
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- 介護福祉課
-
電話番号：0778-34-8715
ファックス番号：0778-34-1235
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